FEDERAZIONE CRICKET ITALIANA

Presidenza: Via S. Ignazio 9 - 00186 Roma - Tel. 066896989 - Fax 066878684

Segreteria: Via Sagra S. Michele 129 - 10141 Torino Tel/Fax 011700347

TESSERAMENTO PRE-AGONISTICO 2002

*A.S.A.: (nome completo del sodalizio con eventuale sponsor)

richiede il tesseramento agonistico per l’anno 2002 per l’atleta (allegando il cartellino per atleti precedentemente tesserati o 2 fotografie – tessera)

*Cognome e Nome:

*Luogo di nascita:

*Data di nascita: (giorno/mese/anno)

*Cittadinanza:

*Residenza: (indicare l’indirizzo completo comprensivo di C.A.P.)

Telefono:

E-mail:

Entrambi consapevoli delle responsabilità e delle sanzioni civili e penali che puniscono le dichiarazioni mendaci ed a conoscenza della normativa federale relativa ai tesseramenti agonistici dichiarano quanto segue:

Ø l’atleta ha ottenuto l’idoneità, per l’anno 2002, a svolgere attività sportiva pre-agonistica da un medico sportivo o da un centro abilitato;

Ø l’atleta, se cittadino straniero, è in possesso di Permesso di soggiorno valido o documento equipollente per l’anno 2002;

Ø l’atleta, se minore, ha ottenuto il consenso scritto a svolgere attività pre-agonistica da chi esercita la patria potestà.

Luogo e data

L’atleta maggiorenne

(o chi esercita la patria potestà per gli atleti minorenni)

Timbro della A.S.A.

L’atleta minorenne

Il Presidente della A.S.A.

* campi obbligatori

RISERVATO ALL’ATLETA

Il sottoscritto dichiara:

Ø di aver fornito tutti i documenti necessari al tesseramento alla A.S.A. di appartenenza;

Ø di esonerare la Federazione Cricket Italiana e la A.S.A. d’appartenenza da ogni responsabilità oltre i massimali fissati dalla polizza assicurativa delle Assicurazioni Generali;

Ø di rilasciare il proprio consenso al trattamenti dei propri dati personali ai sensi della Legge 675/96;

Ø di accettare di rendersi sempre disponibile ai controlli antidoping nei tempi e nei modi stabiliti dalla F.Cr.I. e dal C.O.N.I.

Luogo e data

L’atleta maggiorenne

(o chi esercita la patria potestà per gli atleti minorenni)

L’atleta minorenne

RISERVATO AL PRESIDENTE DELLA A.S.A.

Il sottoscritto dichiara:

Ø che tutti i documenti di tesseramento dell’atleta, nel periodo di validità e conformi alla normativa F.Cr.I., sono disponibili presso il luogo indicato nel modulo unico di Iscrizione 2002;

Ø di aver informato l’atleta dei i massimali fissati dalla polizza assicurativa F.Cr.I. delle Assicurazioni Generali;

Luogo e data

Il Presidente della A.S.A.

RISERVATO ALLA F.Cr.I.	Spedito il
CARTELLINO N.